八點健聞向多家醫(yī)院醫(yī)生和業(yè)內(nèi)人士了解到,，醫(yī)保目錄內(nèi)藥物，但醫(yī)院無庫存,，要求患者自費院外購買，這種情況相當常見,。尤其是白蛋白,、創(chuàng)新藥、抗癌藥這些價格昂貴的藥品,，院外自費購買幾乎成了許多醫(yī)院的“慣例”,。過去兩年，一些抗癌藥納入醫(yī)保后,，反而在許多醫(yī)院消失了,。究其原因，是醫(yī)院能夠進的藥物品種數(shù)量有限,，醫(yī)院和醫(yī)生在藥占比等考核標準的壓力下,，選擇不進這類藥品或者不開處方，而讓患者在院外自費購買,。
如果沒有那次意外的發(fā)現(xiàn)，父親的結局是否會更好呢,？
研究過江蘇省醫(yī)保目錄之后,，90后男孩張培爽心中，父親主治醫(yī)生的良好印象大打折扣了,。
那是2020年3月,，他58歲的父親張愛林因肺移植術后感染，在無錫市人民醫(yī)院住了十幾天院,。他無意中發(fā)現(xiàn),，他們花50余萬元自費購買的藥物都在醫(yī)保目錄內(nèi)，且購藥的藥房就在醫(yī)院的一樓,。
他多次和醫(yī)院交涉始終未得到自己認同的解釋,，情急之下，便將醫(yī)院的行為舉報至地方衛(wèi)健委。舉報之后,，醫(yī)生一度更改了用藥方案,。
這期間，張愛林的病情逐漸惡化,，十來天后去世,。
隨后，張培爽將醫(yī)院和藥房告上了法庭,，要求賠償醫(yī)療費44萬余元,。這是他一家自費購藥中按規(guī)定可報銷的部分。
“以醫(yī)保問題起訴醫(yī)院,，這可能是第一案,。”一位要求匿名的醫(yī)療律師對八點健聞評論道,。
換肺
張愛林患有慢性肺源性心臟病,，多年來病情逐步惡化。到2019年,，他甚至無法做到自己洗澡,，需要在家人幫忙下，吸著氧才能完成,。走路也艱難起來,，走幾十米就沒了力氣。全家人多次商議之下,，決定給他換肺,。
手術的地點是他們心中“中國最著名的肺移植醫(yī)院”——無錫市人民醫(yī)院。幾年前,，張愛林和妻子從山東威海老家搬到了南京,，與女兒同住，選擇去無錫做手術也比較方便,。
雙肺移植手術安排在2019年7月,，由該院副院長、“中國肺移植第一人”陳靜瑜主刀,。手術很成功,，術后張愛林恢復得非常好，“基本跟正常人差不多了”,，甚至包攬了每天家里拖地,、做飯的活兒。
不過,，僅僅半年,，2020年2月底,，他突然發(fā)燒、全身無力,。肺移植術后最常見的并發(fā)癥——肺部感染,，降臨在他身上。
由于免疫抑制劑的作用,，接受過肺移植的患者處于免疫抑制狀態(tài),，終生有感染的風險。而老年患者一旦感染,，情況更為麻煩——他們普遍存在多種抗生素耐藥,，更需要醫(yī)生精心制定用藥方案。
時值新冠疫情在中國多地肆虐,，住院頗為艱難,，幾經(jīng)周折后，張愛林再次住進了無錫市人民醫(yī)院,。當時,，一家人對這家醫(yī)院充滿了感激。被南京的醫(yī)院判定“不行了”的他,，在這里住院不到一周，就有了好轉(zhuǎn),，“每天在醫(yī)院走廊散步,，一天能走幾千步”。這讓張培爽放下心來,，回到北京繼續(xù)工作,，留下母親和姐姐姐夫照顧父親。
父親有救了,。為張愛林好轉(zhuǎn)而欣喜的同時,，頻繁自費購藥的大額花費，也讓一家人焦心,。
張培爽告訴八點健聞,，2019年和2020年，父親兩次住院期間,，主治醫(yī)生多次開出處方,，說有些藥需要自費，讓他們直接去醫(yī)院門診大樓一層的康達藥店拿,。他和其他家人當時沒有多想,，都照做了。
“當時我們百分之百相信醫(yī)生,，唯一想法是很多自費藥太貴了,?！彼虬它c健聞回憶。
感染性并發(fā)癥是肺移植后的常見問題,。張愛林感染了耐藥菌,，日常用藥中包括一種特效抗生素——鋒衛(wèi)靈（通用名“注射用硫酸黏菌素”），又稱“抗敵素（硫酸黏菌素）”或“硫酸多粘菌素E”,。該藥由上海上藥新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn),，2019年1月在中國上市。
“5毫升（50萬單位）就要2200元,?！睆埮嗨瑢θ绱税嘿F的抗生素印象深刻。他說,，2019年和2020年兩次住院,，他們在醫(yī)院一樓的康達藥店自費購買該藥花費了近30萬元。
隨后,，他向八點健聞展示了醫(yī)生的處方以及無錫市康達藥店開具的大量收據(jù)和發(fā)票,，每張金額在一千多到數(shù)萬元不等。
除了鋒衛(wèi)靈,，2019,、2020年父親住院期間，他和家人在康達藥店自費購買的藥品還包括白蛋白,、兩性霉素B,、丙球（靜注人免疫球蛋白）等。這些花費,，后來在法庭上被確認為524955元,。
偶然發(fā)現(xiàn)的秘密
發(fā)現(xiàn)自費藥在醫(yī)保目錄內(nèi)純屬偶然。
2020年3月中旬的一天,，張培爽突然想到,，父親那些昂貴的自費藥，在網(wǎng)上買是否會便宜一點,？
他找到了一家網(wǎng)店,，頁面上標明可以從德國代購多粘菌素E（鋒衛(wèi)靈）。聯(lián)系之后,，店主問他是否在無錫人民醫(yī)院,，說幾年前有很多病人通過他去德國代購，這兩年沒有了,，不過還愿意幫忙,。
張培爽咨詢了醫(yī)生能否通過代購買藥，主治醫(yī)生明確告訴他,，自鋒衛(wèi)靈在中國上市后,，醫(yī)院就禁止病人找代購買這種抗生素了,。“他說病人自己買來的都是仿制藥,，如果醫(yī)生讓買,，是要蹲監(jiān)獄的?！?
謹慎起見,，他聽從了醫(yī)生建議，沒有找代購,，繼續(xù)自費在藥房拿藥,。
但隨即，他又產(chǎn)生一個念頭,，想查查這個藥是否在醫(yī)保目錄里,，“其實我沒怎么抱希望，只是看一眼,?！?
他發(fā)現(xiàn)：鋒衛(wèi)靈在國家醫(yī)保目錄里，也在江蘇省醫(yī)保目錄里,。他再查上一年花了數(shù)萬元自費購買的白蛋白,，發(fā)現(xiàn)同樣在江蘇省醫(yī)保目錄里。
繼續(xù)查下去,，他發(fā)現(xiàn),，父親兩次住院期間，被醫(yī)生要求在康達藥店購買的其他好幾種自費藥,，全都在江蘇省醫(yī)保目錄中。
巨大的疑云在他心中升起：為什么這些醫(yī)保目錄內(nèi)的藥,，醫(yī)生要求自費購買,？
3月15日，張培爽開始四處詢問：值班醫(yī)生,、主治醫(yī)生,、醫(yī)保處、藥劑科,，還有江蘇省醫(yī)保局……整理過各方說法后,，他更加疑惑了。
張愛林辦理了醫(yī)保異地住院直接結算,。按規(guī)定,，醫(yī)保報銷范圍應按照就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。也就是說,，張愛林這種情況,，一種藥是自費還是醫(yī)保支付,，是由江蘇省醫(yī)保目錄決定的。
對鋒衛(wèi)靈和白蛋白,，主治醫(yī)生的說法是：這兩種藥雖然在醫(yī)保范圍內(nèi),，但該院沒有引進，所以只能自費,，而且“好像江蘇其他醫(yī)院也沒有引進”,。張培爽問，醫(yī)院能否引進,，醫(yī)生說不能,。
而張培爽從藥劑科和醫(yī)保處得來的消息是：如果病情需要且滿足國家相關條件，可以由醫(yī)生提出特殊用藥申請,。
此外,，醫(yī)保處還告訴他：醫(yī)保限定了白蛋白和其他幾種藥的適用范圍。如果病人的病癥不在適用范圍內(nèi),，就不能報銷,。其中，白蛋白的適用范圍包括人體白蛋白低于30g/L,。張培爽發(fā)現(xiàn),，2019年父親的該項指標低于這個數(shù)值時，仍沒有報銷,。
他感到幾方說法互相矛盾,。
更增添他不信任感的是：多次自費購藥的康達藥店，是無錫市人民醫(yī)院全資所有,。這家藥店位于無錫市人民醫(yī)院門診大樓一層,。查詢工商登記資料可知，該藥店是無錫市人民醫(yī)院全資所有的全民所有制企業(yè),。
張培爽向無錫市人民醫(yī)院醫(yī)保處質(zhì)疑過醫(yī)院和康達藥店的關系,，對方回答：“康達藥店是獨立的，不屬于醫(yī)院”,。不過,，他后來從康達藥店處取得了一張它由該院出資舉辦的證明。
“為什么醫(yī)院公費藥房沒有的藥,，醫(yī)院的自費藥房就有,？”他的心里滿是疑云。
舉報
張培爽大學畢業(yè)還沒幾年,，除了父親生病,，很少和醫(yī)院打交道，對醫(yī)保系統(tǒng)的運作并不完全理解,，幾次和院方交涉,，聲音都顯得有些怯弱,。為了不影響父親繼續(xù)就醫(yī)，他決定以一種,，避免直接沖突的方式來解決問題,。
2020年3月17日下午，張培爽在江蘇省衛(wèi)健委網(wǎng)站公開留言,，舉報無錫市人民醫(yī)院“讓病人自費購買醫(yī)保藥物目錄內(nèi)的藥物”,。對于這么做目的，他只是說,，“希望醫(yī)院能按規(guī)定辦事”,。
但之后的發(fā)展讓他有些意外。
他回憶,，3月19日,，母親有點著急地告訴他：父親的人體白蛋白濃度降到了28g/L，精神狀態(tài)也不太好,。按之前經(jīng)驗,，張培爽想到此時應注射藥物白蛋白。
2019年父親住院時,，他和家人曾多次自費購買這種藥品,，效果顯著。
于是他電話聯(lián)系主治醫(yī)生,，詢問解決方法,。
醫(yī)生表示，“（白蛋白）用了漲得比較快,，不用的話也會慢慢漲上來”,，建議多食補，比如吃雞蛋白,。
他覺得這不保險,，主動表示理解不能用醫(yī)保，還是希望用藥“對治病更好一點”,。醫(yī)生以，“我也是這樣想的,，但有時候好心辦壞事”,、“不用的話對大家都好”等解釋沒有同意用藥。
那幾天,，父親每況愈下,，同病房的病友都察覺到他“一天不如一天”。
3月20日,，張培爽再次詢問,，父親白蛋白太低,，應該如何治療。醫(yī)生給出的建議是,，加強營養(yǎng),。
他又一次提出用白蛋白的請求。醫(yī)生回應說,，“（白蛋白）當然是用上去更好了”,，“但是也要考慮一個經(jīng)濟的原因”。醫(yī)生告訴他,，張母反映過費用太高,，他在幫張家省錢，“最好在能夠控制病情的情況下,，盡量減少你們的負擔”,。
張培爽繼續(xù)堅持，表示不管費用,，首先要按照對病情有利的方案用藥,。
主治醫(yī)生說治療方案不是自己一個人決定，承諾與主任,、整個治療組的醫(yī)生討論,，重新選擇治療方案。
張培爽回憶當天下午,，父親終于用上了白蛋白,。
經(jīng)過白蛋白引起的波折之后，張培爽對醫(yī)生的不信任更多了,。3月16日起,，醫(yī)生更換了治療方案，不再用特效抗生素鋒衛(wèi)靈,，而是換成了阿莫西林等普通抗生素,。他開始覺得有些不對勁，用過抗生素的人都知道,，因為耐藥問題的存在,，抗生素的更換一般為特效代替廣譜抗生素，反之則可能無法控制感染,，讓病情加重,。
之前，張培爽一直認為換藥“是治療需要”,，但此時,，他開始懷疑換藥是父親病情惡化的原因。
他緊急聯(lián)系了其他兩家大醫(yī)院，打算給父親轉(zhuǎn)院,。他對八點健聞回憶,，正在那幾天，醫(yī)生表示可以恢復使用鋒衛(wèi)靈,，于是父親又繼續(xù)住下去了,。
每日用藥記錄顯示，十天之后,，3月26日,，張愛林再次用上了鋒衛(wèi)靈。
張培爽說,，他后來才知道,，舉報到省衛(wèi)健委后，有人來讓母親簽同意書,，聲明所有自費藥都是自己主動自費的,。“我媽簽字后,，用藥才恢復,。”
在他向八點健聞提供的同意書上,，簽署時間為3月16日,。但張培爽表示，這個日期是假的,，母親簽字時間其實是在那之后幾天,，醫(yī)院把時間"提前"到他舉報之前。
江蘇省衛(wèi)健委網(wǎng)站顯示,，3月18日,，張培爽的舉報投訴撤銷了，理由是：“信訪人員了解相關藥品為肺移植用藥,，通過與當事人溝通表示理解,，自愿撤銷投訴”。
但按照張家的說法是,，他們并沒有撤銷投訴,。
那段時間，張愛林的身體逐漸衰弱下去,。3月28日,，他被送入重癥監(jiān)護室。
4月10日,，他在醫(yī)生建議下出院，轉(zhuǎn)入泰康仙林鼓樓醫(yī)院進行姑息治療。第二天,，他在那里去世了,。
父親不在了。
找醫(yī)院交涉,、向省衛(wèi)健委投訴舉報都沒有帶來張培爽希望的結果,，以上種種讓他開始聯(lián)系律師，將無錫市人民醫(yī)院及無錫市康達藥店告上了法庭,，要求賠償醫(yī)療費44萬余元,。這是他們自費購藥花費中按規(guī)定可報銷的部分。
這期間,，張培爽還實名向國家衛(wèi)健委舉報無錫市人民醫(yī)院肺移植科醫(yī)生“違反醫(yī)保政策,，將醫(yī)保名錄內(nèi)藥物轉(zhuǎn)移至其自費藥房康達藥房，極大加重了病人家庭負擔”,，并認為,，醫(yī)生在他父親治療的最關鍵時期，停止用藥超過10天,，導致父親病情快速惡化,，最終于2020年4月11日去世。
張培爽及家人的憤怒還在于,，在他們多次溝通中,，“無錫市人民醫(yī)院各部門推諉扯皮，沒有對違法違規(guī)行為進行任何反思,，甚至以各種理由搪塞可以通過科室醫(yī)生申請的方式解決用藥問題,。”
醫(yī)保目錄中的藥品,，為什么醫(yī)院沒有,？
張培爽提供的庭審記錄顯示，在法庭上,，無錫市人民醫(yī)院和康達藥店共同委托的律師確認了張家自費購藥地點,、種類以及花費金額。雙方的分歧點在于,，這些藥是否適用于醫(yī)保報銷,。
醫(yī)院和藥店一方指出：其中鋒衛(wèi)靈等藥品不在醫(yī)院備案目錄內(nèi)；醫(yī)保目錄對白蛋白等藥品有使用限定,，張愛林的情況不適用,。
八點健聞向多家醫(yī)院醫(yī)生和業(yè)內(nèi)人士了解到，醫(yī)保目錄內(nèi)藥物,，但醫(yī)院無庫存,，要求患者自費院外購買，這種情況相當常見。尤其是白蛋白,、創(chuàng)新藥,、抗癌藥這些價格昂貴的藥品，院外自費購買幾乎成了許多醫(yī)院的“慣例”,。
過去兩年,，一些抗癌藥納入醫(yī)保后，反而在許多醫(yī)院消失了,。究其原因,，是醫(yī)院能夠進的藥物品種數(shù)量有限，醫(yī)院和醫(yī)生在藥占比等考核標準的壓力下,，選擇不進這類藥品或者不開處方,，而讓患者在院外自費購買。
本案涉及的鋒衛(wèi)靈于2019年年初上市,，屬于高價創(chuàng)新藥,，當年就進入了國家和江蘇省醫(yī)保目錄。不過,，這種藥要在醫(yī)院落地,，還面臨諸多障礙。
2019年初,，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,，其中明確，藥占比考核將被合理用藥指標取代,。不過,，“意見”的落實仍有待時日。
除了藥占比以外,，讓張培爽父親遇到“醫(yī)院無庫存”問題的,，可能還有其他因素。
此案涉及的藥品幾乎都是乙類藥,。一位研究者從多方了解到,，目前醫(yī)院制定藥品目錄，通常首先會保證國家談判藥,，之后是之前醫(yī)保目錄里的甲類藥,，再然后是乙類藥?！坝幸粋€乙類藥企業(yè)跟我們反映,，雖然沒有經(jīng)歷過國談，但是早就在乙類目錄里了,，是不是證明我的身份早就被國家認可了,？但現(xiàn)在由于出現(xiàn)了國產(chǎn)藥,，國家要強推這個，我的藥醫(yī)院反而就不要,?！?
“醫(yī)院說我沒有藥，沒有一項政策規(guī)定我必須配齊這個藥,，病人能怎么辦？”該研究者說,。
理論上,，這些目錄內(nèi)的藥，如果臨床上確實有使用需求但醫(yī)院沒有庫存,，可由臨床提出特殊用藥申請,，符合條件可緊急采購。
2020年3月底,，在張培爽的堅持要求下,，主治醫(yī)生最終答應申請采購?！八嬖V我已經(jīng)提了流程,，但上級醫(yī)生一直不批。我姐夫聯(lián)系上級醫(yī)生微信,，上級醫(yī)生總說在外面,、現(xiàn)在不是自己負責了?！睆埮嗨貞?，直到最后父親去世，采購申請還沒審批下來,。
醫(yī)院開設自費藥房,，也并不罕見。2018年,，一名《半月談》記者走訪多地,，發(fā)現(xiàn)“許多公立醫(yī)院附近都開設有藥店，有些甚至就是醫(yī)院的三產(chǎn)”,。
業(yè)內(nèi)人士告訴八點健聞,，醫(yī)院這樣操作，一是為規(guī)避藥占比限制,，二是為營利,。因為院內(nèi)藥房有藥占比要求，而且必須執(zhí)行“藥品零加成”,。而藥品外購的話,，不受這些限制,。
2019年，曾有某市相關部門發(fā)通知,，要求在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品,，除政策允許或患者自愿外，醫(yī)院不得要求患者持處方到院外藥店購買,。
但有業(yè)內(nèi)人士指出,，這些規(guī)定很可能導致醫(yī)院拒絕接受一切外購藥品，因為到底是自愿還是醫(yī)生要求,，實際操作中很可能難以界定,。而這又可能帶來新的問題。比如,，病人因此得不到最恰當?shù)闹委煛?
八點健聞多次聯(lián)系這位主治醫(yī)生,，他拒絕對此病例和案件發(fā)表評論，要求去詢問醫(yī)院宣傳科,。截至發(fā)稿時,，宣傳科尚未對八點健聞回答相關問題。
醫(yī)保規(guī)定了藥品適用范圍,，執(zhí)行時如何界定,？
訴訟過程中，張培爽一家與無錫市人民醫(yī)院及康達藥店的另一個主要爭議,，是白蛋白等藥品,，張父的情況是否在醫(yī)保規(guī)定的藥品適用范圍內(nèi)。其中除了白蛋白,，還涉及到海合天欣（左西孟旦）,、丙球（靜注人免疫球蛋白）等藥，張家為此花費超過10萬元,。
被要求院外自費購買白蛋白,，張培爽一家也不是第一例。多年來,，在癌癥病人群體中,，這幾乎已是常規(guī)操作。
一位多年從事白蛋白院外代理的人士告訴八點健聞,，白蛋白很少能報銷,，主要是受醫(yī)保目錄規(guī)定的適應癥限制。
還有醫(yī)生指出,，不同患者的狀態(tài)不同,，有可能在人體白蛋白高于30g/L時就需要用了，但這時并不符合醫(yī)保限定的報銷范圍,，所以會讓患者自費購買,。
在本案中,，張愛林的人體白蛋白已低于30g/L，但醫(yī)生仍讓自費購買,，讓張培爽感到疑惑,。對此，醫(yī)方在法庭上指出,，按醫(yī)保目錄規(guī)定,，白蛋白和其他兩種藥物適應癥都不包括肺移植。
對于人血白蛋白,，江蘇省醫(yī)保目錄限定了適用癥：
△圖片來源：現(xiàn)行江蘇省醫(yī)保目錄,。目錄中有多款人血白蛋白，限定支付范圍都一致,。
而張培爽一家認為，這些藥物是否屬于報銷范圍,，應當結合患者圍手術期間的并發(fā)癥,，比如感染等。而且根據(jù)2019,、2020年的出院診斷,，患者住院期間存在呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病,、感染性休克等病,，屬于白蛋白的藥物適應癥。
但可以確定的是,，九個月多以來,，張培爽一直在為父親的死自責，他認為自己充滿勇氣的舉報,，和父親用藥方案的更換及之后的不治直接相關,。而又因，家人在悲慟萬分時,，早早將父親火化,，沒有留下可以判定醫(yī)療事故的證據(jù)，無法以醫(yī)療事故起訴,。
他和家人的疑問始終未得到解答：為什么國家規(guī)定的這些醫(yī)保藥品,，需要自費？為什么自己投訴醫(yī)院的問題后,，事情沒有按預想的方向發(fā)展,？
更多等待回答的問題還在于，面對復雜多樣的疾病,，在執(zhí)行醫(yī)保目錄標準時,，醫(yī)生有多大空間,？醫(yī)院在藥占比等規(guī)則壓力之下，如何能最大化地幫助患者,？醫(yī)院又應該經(jīng)過怎樣的程序來確定是否滿足醫(yī)保目錄里的適應癥限制?
截至八點健聞發(fā)稿時,，此案還在進一步審理中。
（文中張培爽和張愛林均為化名）
編輯：鳴嫡
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