經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組初步調(diào)查,,2016年至2019年間,,單縣基層衛(wèi)生室在看病時需要使用“單縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)”,按照操作規(guī)程,,村醫(yī)需先登記疾病信息,,方可開具處方,錄入疾病信息可通過疾病編號,、疾病名稱拼音首字母兩種方式,。村醫(yī)朱某菊沒有按照操作規(guī)范如實錄入正確的疾病名稱,,圖省時省事,僅通過雙擊空格鍵等方式,,將疾病編號為“0001”的“腦中風”直接默認生成疾病信息,,致使大量村民被“腦中風”。目前,,查實的錯誤信息已糾正,。
據(jù)聯(lián)合調(diào)查組核查,村醫(yī)朱某菊貪圖利益,,存在利用虛報診療記錄騙取居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金的行為,,每虛報1次診療記錄,可套取5元診療費,。2016年1月至2021年9月近六年間,,該衛(wèi)生室共有診療記錄49633條,涉及總金額564395.29元,,實際報銷居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金376968.03元(其中診療費248165元,,藥品128803.03元)。其中最大一筆診療費用50.2元,,實際報銷27.1元,;最小一筆診療費用1.84元,實際報銷0.92元,。目前,,單縣公安機關(guān)正在對其冒用個人信息、虛報診療記錄獲取的違法收入逐項核實,。
10月19日,,單縣公安局根據(jù)調(diào)查事實,依法將涉嫌詐騙的犯罪嫌疑人村醫(yī)朱某菊刑事拘留,。紀委監(jiān)委審查調(diào)查組已進駐衛(wèi)健,、醫(yī)保等單位開展調(diào)查工作,對發(fā)現(xiàn)的失職瀆職等問題將嚴肅查處。同時,在全縣開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整治和打擊欺詐騙保專項行動,,全面規(guī)范診療行為,進一步強化醫(yī)?;鸨O(jiān)管,完善基層醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制,確保群眾利益不受侵害,。有關(guān)審查調(diào)查工作正在有序開展。
此前報道:
據(jù)央廣新聞報道,,在山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村,,大多數(shù)村民名下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶近五年來莫名出現(xiàn)多次腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄,。
崔口村多名村民聯(lián)名向新聞單位反映問題,,希望上級部門重視并徹查真相(總臺央廣記者 管昕 攝)
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),有孩子剛剛5歲就有了腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄,;有老人去世很長時間后仍有48次醫(yī)保消費,;而有的村民常年在外務工,一次也沒有去過村里的衛(wèi)生室,,名下的醫(yī)保賬戶也出現(xiàn)了腦中風的結(jié)算記錄,。究竟是誰在騙取醫(yī)保資金?
今年7月,,山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村村民陳士勇在單縣中心醫(yī)院做了一個急性闌尾炎手術(shù),,出院后他到村衛(wèi)生室繼續(xù)輸液治療,卻意外發(fā)現(xiàn)自己的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶上沒有錢,。隨后,,他找到單縣醫(yī)療保障局,查詢發(fā)現(xiàn),,自己的醫(yī)保賬戶竟然被多次盜用,。他告訴記者:“這兩年我長期在外面打工,沒在家,,新農(nóng)合(城鄉(xiāng)醫(yī)保)我始終沒有用過,,并且我們家人都參與了新農(nóng)合(城鄉(xiāng)醫(yī)保),都有各自的醫(yī)保賬號,,所以我的家人不會用我的賬號去買藥的,。”
陳士勇稱,,自己沒有腦中風病史,,但醫(yī)保結(jié)算清單顯示,他曾因患有腦中風,,并多次在崔口村衛(wèi)生室有過醫(yī)保結(jié)算記錄,,而他本人卻對此毫不知情。他此前投保的商業(yè)健康保險,,也因自己的所謂“腦中風”醫(yī)保記錄而被拒賠,。他說:“參保之前,我本人沒有任何病狀,。但保險公司給我打電話,,說我的這個保單不能理賠,之前投保有個先前告示,,其中就有腦中風不能參與投保,,說我違背了先前告知,。”
崔口村村民陳士勇曾購買商業(yè)健康保險,,但因腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄被保險公司拒賠(總臺央廣記者 管昕 攝)
根據(jù)陳士勇提供的醫(yī)保結(jié)算清單,2016年2月至2019年12月,,他有過16次腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄,,醫(yī)療機構(gòu)名稱為崔口衛(wèi)生室,經(jīng)辦機構(gòu)名稱為單縣醫(yī)保局,。
陳士勇通過查詢還發(fā)現(xiàn),,他的妻子、二弟,、三弟等家人,,也都有所謂“腦中風”的醫(yī)保結(jié)算記錄,尤其是其二弟陳士庚已在外務工多年,,從未在村衛(wèi)生室看過病,。
此事在村里炸開了鍋,更多村民查詢發(fā)現(xiàn),,在自己不知情的情況下,,就得了所謂“腦中風”,而且大多數(shù)都是在崔口村衛(wèi)生室報銷結(jié)算的,,涉及村民竟達2000多人,。村民張東彪說:“我們一家12個人,8個人是腦中風,。2015年以后,,我一次都沒去過崔口衛(wèi)生室,2016年至2020年,,都給我有處方,,名義就是腦中風?!?
拿著一張張醫(yī)保結(jié)算清單,,村民陳雪俠告訴記者,她查詢發(fā)現(xiàn)全家9口人都有所謂“腦中風”的醫(yī)保結(jié)算記錄,,其中包括當時只有5歲的女兒,。她說:“俺全家9口人都是腦中風??从涗浬险f,,是2016年開始就給報的腦中風。你看,,這個小孩2011年出生,,2016年3月22日就給俺寫的腦中風,,才5歲的孩子?!?
更讓人難以置信的是,,有村民去世后還有醫(yī)保消費。村民陳士印告訴記者,,他的母親孫富梅今年3月就去世了,,醫(yī)保記錄顯示此后竟然還有48個醫(yī)保結(jié)算記錄。他說:“去世之后,,你看,從3月開始一直延續(xù)到今年6月,。人都不在了,,后續(xù)又有好幾十條腦中風的拿藥記錄。人都去世了,,她不可能再去看病,。”
崔口村村民孫富梅2021年3月去世,,但4月至6月仍有醫(yī)保消費記錄(央廣網(wǎng)發(fā) 孫富梅家屬供圖)
陳士印稱,他的母親生前沒有得過腦中風,,而且一直和他在城里住,,近幾年也沒有去過崔口村衛(wèi)生室看病拿藥。
采訪中,,多位村民擔心,,腦中風的醫(yī)保結(jié)算記錄,會影響村民正常的升學就業(yè),、參軍,、保險賠付等。而村民們更關(guān)心的是,,醫(yī)保賬戶被盜刷的背后,,被套出的錢究竟流向了何方?
事情暴露后,,據(jù)單縣相關(guān)部門初步排查,,崔口村2000多名村民起碼有37000多條醫(yī)保結(jié)算記錄存在問題。而且不止這個村,,類似情況在其他村莊也不同程度存在,。
陳李莊村衛(wèi)生室目前使用的單縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng),,村醫(yī)稱,,此前縣里曾多次更換信息管理系統(tǒng)(總臺央廣記者 管昕 攝)
村民陳士勇說,事發(fā)后,,他就此質(zhì)問崔口村衛(wèi)生室負責人朱愛菊,,對方解釋說是因為醫(yī)保系統(tǒng)出錯,并帶著禮物到他家里做工作,,讓他不要聲張,;而村衛(wèi)生室的上級單位萊河鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院領(lǐng)導也多次找到陳士勇,希望私了,,不要擴散此事的影響,。陳士勇告訴記者:“8月9日我找到醫(yī)保局反映給領(lǐng)導,醫(yī)保局也沒有說怎么處理,。衛(wèi)生室說,,這些處方是從她門診上出來的,還是從萊河鎮(zhèn)衛(wèi)生院出來的,,她現(xiàn)在不清楚,。”
崔口村衛(wèi)生室法定代表人劉夫華自稱常年在外打工,,平時負責衛(wèi)生室的是妻子朱愛菊,。劉夫華告訴記者,令他也不明白的是,,他們一家人也莫名其妙出現(xiàn)了腦中風醫(yī)保結(jié)算記錄,。他說:“我們只是輸入藥名,直接就報銷了,。其他所有的程序,,我們也看不到,什么病名,,我們操作不了,。一個小小的診所,我們都不知道這是怎么產(chǎn)生的,?!?
單縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)頁面,,只要輸入村民姓名和身份證號,村醫(yī)就可以開處方藥物(總臺央廣記者 管昕 攝)
劉夫華聲稱要把縣里有關(guān)部門告上法庭,。他給記者出示的行政起訴狀顯示,,自2016年至2019年,村衛(wèi)生室開出的處方與醫(yī)保報銷系統(tǒng)記載的不符,經(jīng)查詢,,被告的管理系統(tǒng)出現(xiàn)明顯錯誤,,顯示疾病名稱為腦中風,占比達到90%以上,,經(jīng)過核實腦中風疾病記錄達到37567條,。
采訪中,單縣醫(yī)療保障局相關(guān)負責人李鵬向記者證實,,不僅僅是崔口村,,萊河鎮(zhèn)12個村衛(wèi)生室中,7個存在這樣的情況,,而且不僅僅是萊河鎮(zhèn),,其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)也不同程度存在類似現(xiàn)象。涉及這么大面積,,這么多人,,的確很異常。李鵬說:“我們從機子上(系統(tǒng)中)調(diào)(數(shù)據(jù))了,,梳理出37000多條,涉及村民2000多名,?!?
有村民的醫(yī)保結(jié)算記錄顯示,,曾被陳李莊村衛(wèi)生室以器官移植為名報銷結(jié)算(總臺央廣記者 管昕 攝)
一個村莊出現(xiàn)這么多“腦中風”患者,,醫(yī)保部門為何未及時發(fā)現(xiàn)并糾正?李鵬稱,,醫(yī)保部門每月只審核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),,不具體審核村級衛(wèi)生室的相關(guān)數(shù)據(jù)。他說:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的衛(wèi)生室,,醫(yī)保是統(tǒng)一結(jié)賬,,報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,衛(wèi)生院進行初審,,給他們打個匯總單,,再報到我們這邊。我們只審鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,?!?
單縣衛(wèi)生健康局主任科員鄭效坤告訴記者,目前當?shù)毓矙C關(guān)已介入調(diào)查,,并對相關(guān)人員采取強制措施,。他說:“看是不是涉嫌套醫(yī)保。如果人家根本沒去(衛(wèi)生室)就這樣,那這是個人行為,,還是其他人的行為,?公安部門正在落實這個問題?!?
單縣萊河鎮(zhèn)崔口村衛(wèi)生室,,當?shù)胤Q,,公安機關(guān)已對負責人采取強制措施(總臺央廣記者 管昕 攝)
針對此事,中國社科院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖分析說,,僅靠村醫(yī)個人是無法操作這么大范圍,、這么重疾病騙保的,調(diào)查的關(guān)鍵在于,,大量問題醫(yī)保結(jié)算記錄的背后,,被套出的藥和錢究竟流向了何方?他說:“對于一些重大疾病,,村醫(yī)就沒有處方權(quán),,他只能是(負責)一些常見病或者慢性病。關(guān)鍵要調(diào)查的是,,在這個過程當中,,村醫(yī)有沒有拿到錢,處方開出去以后,,這個藥是誰給的,。這里面核心的還是信息化監(jiān)管以后,有沒有預警分析的問題,?!?br /> 編輯:紅研

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