通知中提出,，為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理,，制定本辦法,。在總則部分,，明確了本辦法制定的法律法規(guī)等依據(jù)，并界定了本辦法規(guī)范的行政處理措施的類型,。同時(shí),，北京市醫(yī)療保障局執(zhí)法處依法查處本市醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)予以行政處罰的違法行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）規(guī)定,，造成醫(yī)療保障基金損失的,，應(yīng)依法對(duì)其作出行政處罰。符合《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規(guī)定的,，依法作出不予行政處罰,，不得以行政處理代替行政處罰。

通知中第二至四章則分別對(duì)不同的行政處理措施,，即責(zé)令改正,、責(zé)令退回或責(zé)令追回、暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體適用情形,、適用標(biāo)準(zhǔn),、適用程序等要求進(jìn)行了明確。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)過(guò)度診療可約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人

其中,，責(zé)令改正是指北京市市,、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人,、用人單位,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立即停止和糾正違法違規(guī)行為，并要求在規(guī)定期限內(nèi)改正的行政處理措施,。發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正的行為的,，應(yīng)送達(dá)《責(zé)令改正通知書》，責(zé)令當(dāng)事人立即或者限期改正違法行為,，限期改正的一般不超過(guò)10天（自然日）,。整改期滿后，被責(zé)令整改對(duì)象應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障行政部門提交書面整改報(bào)告,，并接受醫(yī)療保障行政部門的復(fù)核,。

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有分解住院、掛床住院,；違反診療規(guī)范過(guò)度診療,、過(guò)度檢查、分解處方,、超量開(kāi)藥,、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi),；串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為之一，未造成醫(yī)療保障基金損失的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。

同時(shí),，對(duì)于參保個(gè)人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益等情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,。

重復(fù)享受醫(yī)保待遇將被責(zé)令退回

責(zé)令退回是指北京市市,、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人在規(guī)定期限內(nèi)退回因違法違規(guī)行為造成損失的醫(yī)療保障基金的行政處理措施,。責(zé)令追回是指北京市市,、區(qū)醫(yī)療保障行政部門追回被侵占、挪用的醫(yī)療保障基金的行政處理措施,。

通知中強(qiáng)調(diào),，北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)責(zé)令退回,、責(zé)令追回行為的,，及時(shí)送達(dá)《責(zé)令退回（追回）醫(yī)?；鹜ㄖ獣?，責(zé)令當(dāng)事人立即或者限期退回醫(yī)療保障基金，并按通知要求復(fù)核,。

其中個(gè)人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益，造成醫(yī)療保障基金損失的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,。隱匿,、轉(zhuǎn)移、侵占,、挪用醫(yī)療保障基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令追回。

造成2萬(wàn)元以上損失暫停結(jié)算12個(gè)月

通知還指出,，參保人員有將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益等情形之一時(shí)，未造成醫(yī)療保障基金損失或者造成醫(yī)療保障基金損失金額不滿0.5萬(wàn)元的,，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月,；造成醫(yī)療保障基金損失金額在0.5萬(wàn)元以上不滿1萬(wàn)元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月,；造成醫(yī)療保障基金損失金額在1萬(wàn)元以上不滿2萬(wàn)元的,，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月；造成醫(yī)療保障基金損失金額在2萬(wàn)元以上的,，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月,。

此外，對(duì)于有特殊情況的,，通知中還表示,，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì),、情節(jié),、社會(huì)危害程度以及主觀過(guò)錯(cuò)等因素，決定暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的時(shí)長(zhǎng),。

文/北京青年報(bào)記者 解麗

延伸

異地參保人員“雙通道”藥店購(gòu)買“國(guó)談藥”可報(bào)銷

本報(bào)訊（記者 解麗）北京市醫(yī)保局近日發(fā)布通知,，明確異地參保人員來(lái)京就醫(yī)通過(guò)“雙通道”管理定點(diǎn)零售藥店，購(gòu)買國(guó)家醫(yī)保談判藥品可以醫(yī)保報(bào)銷,。

“雙通道”是指通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店兩種渠道,，滿足患者急需藥品的供應(yīng)保障，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備患者所需藥品時(shí),，根據(jù)醫(yī)院處方患者可以到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,。通知中明確，異地參保人員在本市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),，需前往“雙通道”零售藥店購(gòu)買國(guó)談藥時(shí),，由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方，并將處方信息流轉(zhuǎn)到雙通道零售藥店,，費(fèi)用由參保人員墊付,，由參保地醫(yī)保部門按當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷,。

異地參保人員在本市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，需前往雙通道零售藥店購(gòu)買國(guó)談藥時(shí),，由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方,，并將醫(yī)囑信息流轉(zhuǎn)到雙通道零售藥店。相關(guān)費(fèi)用由參保人員墊付或試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付,，計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用,，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

據(jù)了解,，“國(guó)談藥”通常是指協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品,，通常具有近年來(lái)新批準(zhǔn)上市、市場(chǎng)上缺少競(jìng)爭(zhēng)等特點(diǎn),。而目前“國(guó)談藥”均為醫(yī)保乙類藥品,。基本醫(yī)保參保人使用這類藥品時(shí),，需要個(gè)人先行自付一定比例,，然后再按規(guī)定比例報(bào)銷。現(xiàn)行北京醫(yī)保藥品目錄協(xié)議期內(nèi)“國(guó)談藥”共計(jì)363種,，涵蓋腫瘤,、罕見(jiàn)病、高血壓,、糖尿病用藥等多個(gè)治療領(lǐng)域,，如治療腫瘤的卡瑞利珠單抗、治療罕見(jiàn)病的諾西那生鈉等,。

據(jù)悉,，本市首批選擇了協(xié)和醫(yī)院、宣武醫(yī)院等17家門診量大,、國(guó)家談判藥品需求量大的定點(diǎn)醫(yī)院,，并遴選了距離近、具有經(jīng)營(yíng)“國(guó)談藥”經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店,，一對(duì)一開(kāi)展363種國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理試點(diǎn)工作,。此外，另有5家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊將開(kāi)通“雙通道”試點(diǎn)定點(diǎn)零售藥店,。