人民網(wǎng)北京11月13日電 （記者鮑聰穎）醫(yī)療保障一直是關(guān)乎民生的重中之重，2025年度“北京普惠健康?！弊?0月15日正式發(fā)布后,，因其普惠利民的產(chǎn)品特性，參保量持續(xù)增長(zhǎng),。隨著參保人數(shù)的攀升,，理賠也逐漸成為市民們關(guān)注的焦點(diǎn)。近日,，很多市民通過(guò)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)后臺(tái)或者打來(lái)熱線(xiàn)電話(huà),，咨詢(xún)什么是自付一,？什么是自付二？什么是自費(fèi),？北京普惠健康保能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián),？等相關(guān)問(wèn)題，記者特意整理了相關(guān)資料并咨詢(xún)項(xiàng)目組進(jìn)行了解答,。

問(wèn)題一：自付一和自付二是什么意思,？

市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用通常由三部分組成，包括“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,、自付（包括自付一和自付二）以及自費(fèi),。據(jù)“北京醫(yī)保”官方微信公眾號(hào)介紹,，自付一是指醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi),，報(bào)銷(xiāo)比例之外的部分（例如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，剩余10%需要個(gè)人負(fù)擔(dān)）,，包括醫(yī)保起付線(xiàn)以下的部分,，封頂線(xiàn)以上部分；

自付二是指醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi),，有自付類(lèi)的藥品,、檢查治療和材料，其中需個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的部分（例如參保人用“乙類(lèi)”藥品時(shí),，凡未標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的,，需由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的藥品費(fèi)用，其余部分列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍）；

自費(fèi)是指發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中,，不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的,，需參保人個(gè)人支付。

問(wèn)題二：“北京普惠健康?！蹦男┵M(fèi)用能理賠,？

據(jù)悉，2025年度“北京普惠健康?！庇腥蟊Ｕ?，覆蓋了經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)自付,、醫(yī)保外住院自費(fèi),、特藥這三部分費(fèi)用，具體保障詳情如下,。

一是醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任（基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)門(mén)診和住院自付的醫(yī)療費(fèi)用）：免賠額與承保期間當(dāng)年的北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額,，如北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整,；給付比例為健康人群80%,，特定既往癥人群40%；保額為100萬(wàn)/年,。

二是醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任：免賠額為健康人群1.5萬(wàn)元,，特定既往癥人群2萬(wàn)元，三年連續(xù)參保且無(wú)出險(xiǎn)記錄的被保險(xiǎn)人,，免賠額下調(diào),，健康人群降至0.5萬(wàn)元，特定既往癥人群降至1.5萬(wàn)元,；給付比例為健康人群70%,，特定既往癥人群35%；保額為100萬(wàn)/年,。單一藥品每年報(bào)銷(xiāo)上限為30萬(wàn)元,；單一植體或耗材，每年報(bào)銷(xiāo)上限為10萬(wàn)元,。

三是特藥責(zé)任：免賠額為0元,；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%,；國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬(wàn)元/年,，國(guó)外特藥保額為50萬(wàn)元/年，合計(jì)保額100萬(wàn)元/年,。

需注意的是,，北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門(mén)管理特定人群,、中央公費(fèi)醫(yī)療參保人、擁有北京戶(hù)籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民,，“北京普惠健康?！钡尼t(yī)保內(nèi)責(zé)任只保障住院，其他保障待遇一樣,。

問(wèn)題三：北京普惠健康保能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián),？賠付機(jī)制是？

為了更好地了解“北京普惠健康?！笆侨绾钨r付的,，能賠付多少錢(qián)，項(xiàng)目組給記者講述了市民王先生的理賠情況,。

王先生因胃惡性腫瘤多次進(jìn)行住院治療,，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用311613.39元，其中,，醫(yī)?；鹬Ц?54223.5元，個(gè)人需承擔(dān)的自付費(fèi)用34324.17元,，自費(fèi)費(fèi)用122960.72元,，另院外購(gòu)買(mǎi)普惠保特藥責(zé)任范圍內(nèi)藥品花費(fèi)36848元，合計(jì)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用194132.89元,。

經(jīng)審核,，王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康?！辟r付情況如下,。一是自付責(zé)任理賠，扣除免賠額30404元,，賠付比例80%,，自付責(zé)任賠付3136.14元；二是自費(fèi)責(zé)任理賠,，扣除免賠額1.5萬(wàn)元,，賠付比例70%，自費(fèi)責(zé)任賠付75572.51元,；三是特藥理賠,，0免賠額，賠付比例60%,，特藥責(zé)任賠付22108.8元,。“北京普惠健康保”合計(jì)賠付100817.45元,。

項(xiàng)目組提示,，“北京普惠健康保”是基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充,，保費(fèi)195元/人/年,，累計(jì)保額300萬(wàn)元，支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額為本人交費(fèi),。市民完成個(gè)賬共濟(jì)備案后,，還可使用醫(yī)保個(gè)賬余額為配偶、子女,、父母投保,。

（編輯：映雪）