臨近年底,，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于“醫(yī)保額度”的話題又熱了起來(lái)。

您最近有沒(méi)有在網(wǎng)絡(luò)上看到這樣的說(shuō)法,？“醫(yī)保賬戶每年年底就會(huì)清零,，必須盡快把錢(qián)花完，否則就虧了”“職工門(mén)診統(tǒng)籌額度再不用完,，12月底就要清零了”“要抓緊時(shí)間用,，不然白白浪費(fèi)了”等等。這些說(shuō)法讓許多人心生疑慮,，不知到底該如何對(duì)待醫(yī)保賬戶,。

所謂的年底“清零”說(shuō)法到底是怎么回事？門(mén)診統(tǒng)籌額度到底是什么意思,？它和醫(yī)保賬戶里的錢(qián)是一個(gè)意思嗎,？

醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可自動(dòng)轉(zhuǎn)結(jié)至下一年使用

這里先給大家吃個(gè)“定心丸”，所謂“醫(yī)保賬戶年底清零”與職工醫(yī)保個(gè)人賬戶無(wú)關(guān),。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額不會(huì)被強(qiáng)制清零,。

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策,，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶屬于個(gè)人及其親屬使用，當(dāng)年計(jì)入賬戶的資金如果使用不完,，其余額仍會(huì)留在賬戶中,，下一年度同樣可以正常使用。

不過(guò),，職工醫(yī)保還有一個(gè)待遇政策叫門(mén)診統(tǒng)籌,，門(mén)診統(tǒng)籌有一個(gè)門(mén)診費(fèi)用“年度支付限額”政策，通俗來(lái)說(shuō),，就是每年我們可以使用的“門(mén)診統(tǒng)籌”最高報(bào)銷額度,。當(dāng)一個(gè)年度門(mén)診醫(yī)療報(bào)銷超過(guò)一定金額時(shí)，就無(wú)法再通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用,。支付限額會(huì)根據(jù)最新數(shù)據(jù)每年進(jìn)行調(diào)整,，當(dāng)年支付限額無(wú)法跨年累計(jì)，所以也會(huì)被一些人當(dāng)作所謂的“額度清零”,。

那“門(mén)診統(tǒng)籌”報(bào)銷額度應(yīng)該如何理解,？即使沒(méi)生病也要去醫(yī)院把這個(gè)額度用光嗎？

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)際是醫(yī)保報(bào)銷的政策,，是給老百姓的承諾,。在門(mén)診看病時(shí)，如果在額度范圍內(nèi),，醫(yī)保是按照?qǐng)?bào)銷政策給報(bào)銷的,，超過(guò)額度是不給報(bào)銷的。不是每個(gè)人都必須報(bào)到額度,，這不是個(gè)人的錢(qián),，是統(tǒng)籌的錢(qián)，所以也不存在清零,，是一個(gè)共用的基金,。

門(mén)診統(tǒng)籌額度支付比例從50%起步

門(mén)診統(tǒng)籌額度這個(gè)詞對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)還不太熟悉。

此前,，我國(guó)在職職工個(gè)人醫(yī)保賬戶里的錢(qián)由兩部分組成,，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的一部分。

2021年4月,，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了“建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)”,，提出改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，單位繳納的那一部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,。門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：個(gè)人賬戶中單位繳費(fèi)的部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶,，現(xiàn)在我們的個(gè)人賬戶里只有自己繳納的2%,。單位繳納的錢(qián)用于門(mén)診統(tǒng)籌,。門(mén)診統(tǒng)籌是給大家新提供的一個(gè)報(bào)銷類型，相當(dāng)于把原來(lái)個(gè)人賬戶的一部分錢(qián)變成共濟(jì)資金,，誰(shuí)有需要誰(shuí)來(lái)用,。這真正實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目標(biāo),。

“統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”“個(gè)人自費(fèi)”如何區(qū)分,？

在醫(yī)療費(fèi)用的支付過(guò)程中我們常常會(huì)聽(tīng)到“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”和“個(gè)人自費(fèi)”，很多人都分不清楚它們之間的區(qū)別,。為了讓大家看病報(bào)銷更加清楚明了,，國(guó)家醫(yī)保局近日專門(mén)對(duì)此作出了解讀。

在看病就醫(yī)的過(guò)程中醫(yī)療總費(fèi)用等于醫(yī)保統(tǒng)籌(基金)支付,、個(gè)人自付,、個(gè)人自費(fèi)三部分相加。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指,，屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi),，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保直接報(bào)銷的部分,，這部分不需要自己掏錢(qián)。醫(yī)保目錄范圍也就是常說(shuō)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、藥品,、耗材“三大目錄”。

職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大額支付,。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大病支付,。

使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn),。具體標(biāo)準(zhǔn),，根據(jù)參加的醫(yī)保類型，以及醫(yī)院級(jí)別的不同,，所對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同,。

個(gè)人自付指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額,。這部分費(fèi)用可先由醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)的余額進(jìn)行支付,，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。

個(gè)人自費(fèi)是指在醫(yī)保范圍外的藥品,、項(xiàng)目等,，由參保人員全額支付。

門(mén)診就醫(yī)花不到統(tǒng)籌額度是不是虧了,？

也有不少網(wǎng)友表示,，既然有統(tǒng)籌額度,，單位也給我繳納了統(tǒng)籌基金，那我沒(méi)有花到上限,，我是不是就吃虧了呢,？

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：首先醫(yī)保基金是一個(gè)共用基金,，不是個(gè)人賬戶,。不生病時(shí)，是在給別人做貢獻(xiàn),；等需要使用時(shí),，基金就能提供報(bào)銷，來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn),，所以我們不要有貪小便宜,，覺(jué)得錢(qián)不花就虧了的想法，我覺(jué)得是理解上的一個(gè)很大誤區(qū),。錢(qián)是公共的,，需要時(shí)就去消費(fèi)，不需要時(shí)就不要浪費(fèi),，因?yàn)槔速M(fèi)可能會(huì)侵害別人的利益,，甚至可能造成基金不必要的浪費(fèi)，導(dǎo)致基金本身不可持續(xù),，出現(xiàn)赤字風(fēng)險(xiǎn)等,，將會(huì)影響到所有人，包括你自己將來(lái)報(bào)銷的待遇,。

職工醫(yī)保能共濟(jì)報(bào)銷比例嗎,？

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至12月9日,，全國(guó)所有省份已將職工醫(yī)保共濟(jì)范圍由“配偶,、父母、子女”擴(kuò)大至“配偶,、父母,、子女、兄弟姐妹,、祖父母,、外祖父母、孫子女,、外孫子女”,。

那么醫(yī)保的統(tǒng)籌額度也就是大家通常理解的報(bào)銷比例可以共濟(jì)嗎？

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：個(gè)人賬戶的使用沒(méi)有所謂共用報(bào)銷水平,、報(bào)銷比例的說(shuō)法,。因?yàn)閭€(gè)人賬戶的錢(qián)主要用來(lái)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)用自己醫(yī)保來(lái)報(bào)銷的,，如果剩下還有個(gè)人自付的部分，可以用家庭成員的個(gè)人賬戶支付個(gè)人自付的部分,，所以報(bào)銷政策按什么比例報(bào)銷與參加的保險(xiǎn)有關(guān),。如果參加職工醫(yī)保就按職工醫(yī)保的報(bào)銷政策來(lái)報(bào)；如果參加居民醫(yī)保就按居民的報(bào)銷比例來(lái)報(bào),，所以這是兩個(gè)不一樣的概念,。